MONO保険お見積りフォーム

MONO保険のご案内ができるのは、法人または個人事業主様になります。過去の事故件数、保険の目的物によっては、ご案内、お引受ができない場合があります。MONO保険につきましては、単独でのお引受けではなく統合賠償責任保険ビジサポ、労災あんしん保険等とセットでお引受けを致します。詳しくは「お問合せについてのお願い」を必ず御覧ください。

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MONO保険　お見積り依頼フォーム

お見積り依頼は以下のフォームよりお願いいたします。当フォームはSSL通信暗号化で保護されておりますので、ご安心ください。

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会社名必須	（例：山田株式会社）個人事業主様の場合は屋号
担当者様のお名前必須	（例：山田太郎）
担当者様（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
電話番号必須	（例：03-0000-0000）
メールアドレス必須	（例：sample@yamadahp.jp）お客様のメールアドレスにご案内を送付します。受信拒否設定をされている方はこちら「yotuba@aobanomori-hoken.com」からのメールを受信出来るよう設定をお願いします。
郵便番号必須	（例：000-0000）
ご住所必須	（例：千代田区大手町1-1-1）
お仕事の業種必須	具体的にお願いします。例：住宅の建築業、レンタル・リース業など（複数業種の場合は全て記入ください）
保険の目的物必須	例：建設機械、医療機器、看板、自動販売機
ご希望の保険金額必須	建設機械300万円、医療用機器2000万円など　具体的にお願いします。
過去１年間の事故件数は？必須
他の保険商品について　MONO保険の他に検討できる商品はありますか？必須	「ない」を選択された場合はお引受けとご案内が出来ない可能性が高くなります。
過去１年間に事故があった場合で保険会社から引受を断られた事がありますか？
保険の目的物に、どのような事故が考えられますか？必須	できるだけ、具体的に記入ください。
ご質問等ありましたらご自由にご記入ください